Pflegegrad abgelehnt? So legen Sie Widerspruch ein
Die Pflegekassen in Deutschland unterstützen pflegebedürftige Personen und Ihre Familien zum Beispiel bei der altersgerechten Badesanierung oder bei anderen baulichen Maßnahmen, sollten diese notwendig sein. Ob und in welcher Höhe diese Unterstützung gewährt wird, entscheidet ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) oder bei privat Versicherten vom Gutachterdienst. Sollte Ihr Antrag auf der Grundlage dieser Begutachtung abgelehnt werden, oder sollten Sie mit der Einstufung in den entsprechenden Pflegegrad nicht einverstanden sein, können Sie Widerspruch einlegen.
Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad
Um über den Grad der Bedürftigkeit zu entscheiden, schicken die Pflegekassen nach Antragstellung einen Gutachter oder eine Gutachterin. Bei dem Besuch zu Hause prüfen die Gesundheits- und Pflegeexperten, ob eine Person pflegebedürftig ist und zu welchem Pflegegrad sie berechtigt ist, Leistungen von der Pflegekasse zu beziehen. Fünf Pflegegrade gibt es. Je höher die Beeinträchtigung, desto größer sind die Möglichkeiten, entsprechende Unterstützung von der Pflegekasse zu erhalten.
Mit dem Gutachten gibt der MDK eine Empfehlung über den Pflegegrad mit. Auf dieser Basis entscheidet die Pflegeversicherung über die Fördermöglichkeiten. Im Prinzip gibt es hier zwei Möglichkeiten. Der Antrag wird angenommen und der Pflegegrad mitgeteilt. Oder der Antrag wird abgelehnt.
Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen
Wird der Antrag abgelehnt oder erhalten Sie eine geringere Einstufung beim Pflegegrad als Sie erwartet hatten, können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Ab dem Tag der Zustellung haben Sie dazu einen Monat Zeit. Fehlt im Schreiben der Hinweis auf die Frist, verlängert sie sich automatisch um ein Jahr. Sie sollten den Widerspruch per Einschreiben abschicken, dann können sie im Zweifel nachweisen, dass Sie die Frist eingehalten haben. Der Widerspruch kann recht einfach formuliert werden. Im Grunde reicht die Formulierung, „Hiermit lege ich Widerspruch gegen die Entscheidung …“ ein. Sollten Sie unsicher sein, bietet die Verbraucherzentrale Bayern einen kostenlosen Musterbrief zum Download an.
Erneute Begutachtung der Pflegekasse
In aller Regel lässt die Pflegekasse nach einem Widerspruch ein Zweitgutachten erstellen. Dazu erhalten Sie erneut Besuch von Mitarbeiterinnen oder Mitarbeitern des MDK. Dabei ist es ratsam, die Gründe für Ihren Widerspruch so klar wie möglich darzulegen. Sie sollten möglichst alle medizinischen Unterlagen bereithalten, die für die Beurteilung des Pflegegrades wichtig sein könnten.
Sollte der Widerspruch abgelehnt werden, haben Sie die Möglichkeit, Klage beim Sozialgericht einzureichen.
Klage beim Sozialgericht
Auch bei der Klage vor dem Sozialgericht müssen Sie auf die Fristen achten. Ab Eingang des Widerspruchsbescheids bleiben Ihnen vier Wochen, um die Klage einzureichen. Sie können die Klage in der Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen lassen. Dabei wird Ihnen bei der Formulierung der Klage geholfen. Die Verbraucherzentrale Bayern bietet auch hier wieder einen Musterbrief an, den Sie wiederum per Einschreiben an das Sozialgericht schicken können.
Legen Sie der Klage möglichst eindeutige Beweismittel bei, die Ihre Pflegebedürftigkeit nachweisen, wie etwa ärztliche Atteste, Gutachten zur Wohnsituation, Zeugenbeschreibungen et-cetera. Die Beweismittel können Sie aber auch nachreichen, falls Ihnen die Zeit, um die Frist von vier Wochen einzuhalten, zu knapp ist. Lieber die Klage fristgerecht einreichen, als wegen eines Formfehlers abgelehnt zu werden.
Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht keine an. Sollte das Verfahren zu Ihren Gunsten ausfallen, trägt die Pflegekasse Ihre Anwaltskosten. Es besteht außerdem die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe zu beantragen.
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